1、目的 監(jiān)測ICU內(nèi)鮑曼不動桿菌(AB)醫(yī)院感染情況，分析感染的危險因素，為預(yù)防其感染提供依據(jù)。
2、方法 回顧性調(diào)查分析ICU內(nèi)151例患者分離的98株AB的耐藥率。
3、結(jié)果 AB對臨床常用抗菌藥物的耐藥率多在50%以上，對頭孢哌酮/舒巴坦較敏感，耐藥率為12.24%，其次是左氧氟沙星，耐藥率為25.51%。對亞胺培南和美羅培南的耐藥率顯著升高，已分別達40.81%和48.98%。
4、結(jié)論 對多重耐藥AB感染的患者應(yīng)以頭孢哌酮/舒巴坦作為一線藥物，病情嚴(yán)重尤其是全耐藥時可聯(lián)合應(yīng)用亞胺培南。
鮑曼不動桿菌(acinetobacter baumannii,AB)是一種重要的院內(nèi)感染病原菌，廣泛分布于自然環(huán)境、人的體表及上呼吸道，在引起醫(yī)院感染的革蘭陰性桿菌中僅次于銅綠假單胞菌。近年，AB引起的醫(yī)院感染逐年增多，且具有多重耐藥性，尤其在ICU這種情況更加突出。由于ICU患者基礎(chǔ)疾病重，高齡患者多，侵襲性診療措施頻繁，且患者多伴有免疫功能紊亂，故感染病死率高。本研究對我院內(nèi)科ICU、外科ICU和急診科ICU患者的各種標(biāo)本分離的AB 98株進行藥敏實驗，并對藥敏結(jié)果及感染的危險性進行分析。
一、對象與方法
1、研究對象 對我院2008年4月至2009年10月入住ICU感染的患者進行回顧性研究，醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)參照衛(wèi)生部2001年《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，調(diào)查對象一旦出現(xiàn)感染或可疑感染癥狀、體征，即按要求采集相應(yīng)部位的標(biāo)本，進行病原菌的分離、鑒定和藥敏試驗。
2、細菌鑒定 所有標(biāo)本均接種血瓊脂平板、麥康凱平板和沙氏培養(yǎng)基，35℃培養(yǎng)18～24 h，采用API細菌鑒定系統(tǒng)對病原菌進行鑒定。剔除同一患者的相同部位分離的鮑曼不動桿菌，同一患者只取第一次分離菌株。
3、藥敏試驗 采用KB紙片擴散法，結(jié)果判斷參照CLSI/NCCLS標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。
4、藥敏紙片 慶大霉素、阿米卡星、哌拉西林、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨芐西林/舒巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亞胺培南和美羅培南均為英國OXIOD公司產(chǎn)品。
5、質(zhì)控菌株 大腸埃希菌(ATCC25922),銅綠假單胞菌(ATCC27853)。
二、結(jié)果
本研究回顧性分析內(nèi)科ICU、外科ICU和急診科ICU患者共計151例，基礎(chǔ)疾患以腦出血居多，24例，占15.9%，其次是肺心病呼吸衰竭(20例)、慢性阻塞性肺病(17例)和糖尿病(17例)，分別占13.2%、11.3%和11.3%。見表1。表1 ICU患者的基礎(chǔ)疾病
AB對臨床常用抗菌藥物的耐藥率多在50%以上，對頭孢哌酮/舒巴坦較敏感，耐藥率為12.24%，其次是左氧氟沙星，耐藥率為25.51%。對亞胺培南和美羅培南的耐藥率顯著升高，已分別達40.81%和48.98%。見表2。表2 AB對臨床常用抗菌藥物的耐藥性
三、討論
ICU患者病情危重，機體免疫力低下，長期大量應(yīng)用廣譜抗生素及各種侵入性診療措施，患者標(biāo)本中分離的AB對常用抗菌藥物耐藥嚴(yán)重，甚至出現(xiàn)多重耐藥。汪復(fù)細菌耐藥監(jiān)測的數(shù)據(jù)表明，多數(shù)醫(yī)院出現(xiàn)了對CLSI 2008年推薦的全部測試藥(不包括多年菌素)耐藥的AB泛耐株。本研究結(jié)果顯示，AB對臨床常用抗菌藥物大多耐藥，耐藥率多在50%以上，對頭孢哌酮/舒巴坦和左氧氟沙星較敏感，耐藥率分別為12.24%和25.51%。對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別高達40.81%和48.98%，與國內(nèi)的細菌監(jiān)測結(jié)果大致相同。
AB是人體的共生菌，對于健康人，皮膚的攜帶率為25%～40%，對于住院患者，其攜帶率可高達75%，7%的人群間歇帶菌，也可從痰、尿液、大便和陰道分離出該菌。造成長期帶菌的危險因素有長期臥床、患者的功能狀態(tài)、入院時神志不清、冠狀動脈搭橋術(shù)后、近期使用免疫抑制劑等。長期攜帶的AB來自醫(yī)院感染，尤其是ICU患者，可攜帶42個月之久，并且可將攜帶的AB傳染給其他人群或環(huán)境，可造成更大規(guī)模的醫(yī)院感染。
近年多重耐藥的AB逐年升高，所謂多重耐藥AB是指AB至少對三類抗生素耐藥，包括青霉素類、頭孢菌素類、含β內(nèi)酰胺酶抑制劑的復(fù)合制劑、氨基糖苷類和氟喹諾酮類，但可以對阿米卡星、氨芐西林/舒巴坦、亞胺培南、美羅培南和米諾環(huán)素敏感。研究顯示，AB高水平的碳青酶烯類耐藥與OXA23有關(guān)，OXA40的產(chǎn)生和外膜蛋白的表達下降也可使AB對碳青酶烯類耐藥。另外，IMP8型金屬酶、PER1型ESBL、質(zhì)粒介導(dǎo)的AmpC酶和TEM1酶也與AB的泛耐藥有關(guān)。
多重耐藥AB的大量出現(xiàn)，使該菌對一線藥物碳青酶烯類抗生素的耐藥率從20%上升至46%～54%，致使抗感染治療的可選擇的藥物極為有限，甚至需要使用毒性很高的多粘菌素。故預(yù)防耐碳青酶烯AB的產(chǎn)生就變得非常緊迫。以往的研究認(rèn)為，使用過三代頭孢菌素、病房患者密度較高、高強度的工作量是造成耐碳青酶烯類AB感染的危險因素。Cisneros等認(rèn)為，醫(yī)院的規(guī)模(>500張床)、抗生素治療、尿路插管和外科手術(shù)是引起耐碳青酶烯類AB感染的危險因素。盧健聰?shù)冉?jīng)單因素分析發(fā)現(xiàn)，慢性肺部疾病(COPD/支氣管擴張)、分離出病原菌前15 d使用過亞胺培南/美羅培南、氟喹諾酮類抗生素以及早期聯(lián)用抗生素與耐碳青酶烯類AB的產(chǎn)生有關(guān)。多因素Logistic回歸分析，分離出病原菌前15 d使用過亞胺培南/美羅培南是獨立危險因素。
為延緩多耐藥AB的產(chǎn)生，臨床醫(yī)師在治療AB感染時應(yīng)根據(jù)臨床情況及藥敏實驗結(jié)果合理選用抗菌藥物，必要時可聯(lián)合用藥。研究表明，亞胺培南和氨芐西林/舒巴坦聯(lián)用，抗多重耐藥AB感染的療效較好，因舒巴坦體外對AB有抗菌活性，故推測亞胺培南和氨芐西林/舒巴坦的抗菌效果其實是亞胺培南和舒巴坦共同作用的結(jié)果。Kuo等研究發(fā)現(xiàn)，臨床治療多重耐藥AB引起的感染，亞胺培南聯(lián)用氨芐西林/舒巴坦其效果比亞胺培南聯(lián)用阿米卡星或單獨使用亞胺培南要好的多。
AB往往在免疫缺陷患者中引起肺部感染、呼吸機相關(guān)性肺炎、血流感染、尿路感染等嚴(yán)重感染，尤其是耐碳青酶烯類AB的感染，病死率高，危險性大。合理應(yīng)用現(xiàn)有抗生素是控制耐碳青酶烯類AB引起醫(yī)院感染的根本措施，一旦發(fā)現(xiàn)可疑感染患者，更需強調(diào)合理使用抗菌藥物，并動態(tài)監(jiān)測、評價療效，盡可能降低感染病死率。
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