隱球菌病（cryptococcosis）是一種人和動物的全身性真菌病，由新型隱球菌（Cryptococcus neoformans，C.neoformans）和格特隱球菌（Cryptococcus gattii，C.gattii）感染引起。隱球菌可感染幾乎所有的器官和組織，且對中樞神經(jīng)系統(tǒng)有很強的傾向性，與其特異性毒力因素有關(guān)：如促進穿透血腦屏障的特異性金屬蛋白酶、脲酶、透明質(zhì)酸水平增加和提高神經(jīng)免疫調(diào)節(jié)的漆酶活性，以及在缺乏營養(yǎng)的大腦環(huán)境中促進生存的機制，如自噬和高親和力糖轉(zhuǎn)運蛋白。因此， 隱球菌感染的患者常表現(xiàn)為腦膜炎。格特隱球菌一直被認為是一種澳大利亞的地方性病原體，20世紀(jì)90年代開始逐漸出現(xiàn)在加拿大和美國，引起學(xué)者們的重視。格特隱球菌性腦膜炎的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、治療和預(yù)后與隱球菌性腦膜炎不同。文中將綜述格特隱球菌性腦膜炎的臨床特征、實驗室檢查的研究進展。
1、格特隱球菌性腦膜炎的臨床特征
1.1 流行病學(xué)美國大多數(shù)實驗室未將隱球菌鑒定到物種水平，且為自愿報告。因此，格特隱球菌病的流行病學(xué)調(diào)查非常不完整。加拿大溫哥華市每年的格特隱球菌病發(fā)病率為8.5-37例/100萬居民，但澳大利亞發(fā)生率每年僅為0.94例/100萬居民。這一現(xiàn)象與溫哥華市要求強制上報格特隱球菌感染病例有關(guān)。格特隱球菌引起的隱球菌病在全球的發(fā)病率（20%）明顯低于新型隱球菌（80%）。非洲地區(qū)很少報道格特隱球菌感染，人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）陽性的隱球菌病患者中有2.2%-12.3%是由格特隱球菌引起的。
格特隱球菌主要分布于熱帶和亞熱帶夏季濕熱的地區(qū)，如澳大利亞北部和南美洲。研究發(fā)現(xiàn)，免疫功能正常的格特隱球菌病患者可出現(xiàn)在溫帶夏季溫暖干燥的地區(qū)，如：加拿大、美國和中國。而且利用傳統(tǒng)和分子學(xué)檢測方法在熱帶和溫帶地區(qū)的土壤、樹木和鳥糞等自然環(huán)境中發(fā)現(xiàn)了格特隱球菌。溫帶地區(qū)出現(xiàn)格特隱球菌感染的可能原因包括：氣候變化、旅行人數(shù)的增加和人為活動等，但確切的機制仍然未知。感染格特隱球菌的患者中，男性多于女性，成人多于兒童。這可能與成年男性更多的暴露于自然環(huán)境有關(guān)。 以往認為格特隱球菌主要感染免疫功能正常的個體。然而， 報告顯示這些免疫功能正常的感染者往往有一些潛在的疾病，可能與免疫抑制有關(guān)，全球也報告了HIV陽性患者感染格特隱球菌性腦膜炎的病例。
1.2 發(fā)病機制格特隱球菌通過呼吸進入人體，潛伏在肺內(nèi)淋巴結(jié)，經(jīng)血液傳播而發(fā)展為肺和中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。格特隱球菌通過兩種途徑進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其一為跨細胞途徑：格特隱球菌經(jīng)血液進入大腦，通過其莢膜上的透明質(zhì)酸與腦微血管內(nèi)皮細胞表面的CD44受體結(jié)合，進入內(nèi)皮細胞。通過改變內(nèi)皮細胞滲透性進入血管周圍間隙，再通過脲酶、漆酶、磷脂酶B1和絲氨酸蛋白酶參與促進其遷移。其二為細胞旁途徑：格特隱球菌是一種兼性胞內(nèi)病原體，能夠在吞噬細胞酸性環(huán)境中存活和增殖，并將其作為“特洛伊木馬”形式進入血管周圍間隙，被吞噬細胞釋放的隱球菌，分泌金屬蛋白酶突破星形細胞之間的緊密連接進入腦實質(zhì)。
1.3 臨床表現(xiàn)格特隱球菌性腦膜炎是一種亞急性腦膜炎，臨床表現(xiàn)為頭痛和精神狀態(tài)改變，以及發(fā)熱、惡心和嘔吐等共性癥狀。格特隱球菌容易產(chǎn)生隱球菌瘤，對治療反應(yīng)較慢、潛伏期較長，容易產(chǎn)生嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)炎癥、高顱壓和神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥。 典型表現(xiàn)為頭痛、嘔吐和頸強直，還可能出現(xiàn)腦神經(jīng)受累、視覺和聽力下降或喪失、小腦功能異常、部分肢體無力、癲發(fā)作和精神狀態(tài)異常（性格改變、意識不清和昏迷）。
50%-60%的格特隱球菌性腦膜炎患者可出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高（壓力＞200mmH2O，1mmH2O=0.0098kPa）。盡管顱內(nèi)壓升高不是死亡的危險因素，但可預(yù)測12個月后的神經(jīng)后遺癥和（或）死亡（P＜0.05）。 顱內(nèi)壓升高由腦實質(zhì)炎癥、間質(zhì)水腫和腦脊液吸收減少引起。腦脊液流出減少可能是因為菌體及其莢膜在蛛網(wǎng)膜顆粒處引起炎癥反應(yīng)，影響蛛網(wǎng)膜絨毛細胞對腦脊液的吸收所致。
格特隱球菌性腦膜炎患者在診斷或治療期間容易出現(xiàn)炎癥后遺癥，如腦積水，可能與格特隱球菌誘導(dǎo)的促炎細胞因子分泌水平更高有關(guān)。眼部并發(fā)癥也較明顯，特別是顱內(nèi)壓升高時，常出現(xiàn)視乳頭水腫。此外，視力模糊、視野缺損、眼外肌麻痹、瞳孔調(diào)節(jié)功能受損、脈絡(luò)膜炎、視網(wǎng)膜出血、眼內(nèi)炎、視神經(jīng)萎縮等均有見報道。
接受抗真菌治療的隱球菌性腦膜炎患者在接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療前癥狀緩解，在接受抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療后癥狀加重或復(fù)發(fā)，稱為免疫重建炎癥綜合征（immune reconstitution inflammatory syndrome，IRIS），偶見于懷孕和免疫功能受損的格特隱球菌性腦膜炎患者。免疫功能正常HIV陰性的格特隱球菌性腦膜炎患者，甚至?xí)霈F(xiàn)更嚴重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，表現(xiàn)為IRIS樣綜合征或無菌性蛛網(wǎng)膜炎。
2、實驗室檢查
2.1 檢測格特隱球菌的意義 新型隱球菌主要易感染HIV陽性和器官移植的患者，全球范圍內(nèi)發(fā)病率較高，而格特隱球菌性腦膜炎較少見，易被誤診或漏診。因此，格特隱球菌的鑒定診斷很重要。
宿主的免疫狀態(tài)無明顯區(qū)別時，格特隱球菌性腦膜炎患者有更嚴重的臨床表現(xiàn)。需要接受更長時間的抗真菌藥物治療或手術(shù)治療，積極降低顱內(nèi)壓和早期使用地塞米松治療。格特隱球菌性腦膜炎病死率更高，早期診斷對于格特隱球菌性腦膜炎的治療和預(yù)后至關(guān)重要。
分子檢測技術(shù)在真菌學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用，對格特隱球菌和新型隱球菌的遺傳多樣性和基因型的流行病學(xué)提供了更詳細的認識。研究發(fā)現(xiàn)，不同分子型的格特隱球菌毒力不同，臨床表現(xiàn)和對藥物的敏感性也不同，因此分子學(xué)檢測對診斷十分重要。
2.2 隱球菌的一般檢測方法目前隱球菌的常用檢測方法主要用于檢測新型隱球菌，分為真菌學(xué)、生理生化和分子學(xué)鑒定。真菌學(xué)鑒定主要包括：腦脊液墨汁染色、阿利新蘭染色、腦脊液細胞學(xué)邁-格-姬（MGG）染色和腦脊液隱球菌培養(yǎng)。生理生化實驗多采用商品化試劑， 目前常用的API-20C Aux可在72h內(nèi)檢測出新型隱球菌。分子學(xué)方法檢測隱球菌莢膜抗原有：乳膠凝集實驗、酶聯(lián)免疫吸附法及側(cè)流免疫層析法等。其中，側(cè)流免疫層析法簡單、快速，敏感度和特異度均較高，可應(yīng)用于臨床的快速篩查。這些方法可檢查隱球菌，但進一步鑒別新型隱球菌和格特隱球菌還需使用其他檢測方法。
2.3 格特隱球菌的鑒別方法
2.3.1 真菌學(xué)方法L型刀豆氨酸-甘氨酸-溴麝香草酚藍（L-canavanine-glycine-bromothymol blue，CGB）培養(yǎng)基可在27℃的環(huán)境下，40-44h檢測（大多數(shù)分離株在24h時無生長）格特隱球菌。 如果菌落周圍培養(yǎng)基變?yōu)樗{色，結(jié)果為陽性；保持黃綠色，結(jié)果為陰性，敏感度和特異度分別為93%和100%。
2.3.2 分子生物學(xué)方法分子生物學(xué)方法不僅可以鑒別格特隱球菌，還可以確定其分子型，包括：多重PCR檢測，隨機擴增多態(tài)性DNA、PCR指紋圖譜分析、限制性片段長度多態(tài)性分析、擴增片段長度多態(tài)性分析和多位點序列分析。多重PCR檢測臨床樣本的敏感度和特異度為94.8%和98.5%，目前尚無其他分子學(xué)檢測方法敏感度和特異度的報道。
3、診斷與鑒別診斷
3.1 診斷格特隱球菌性腦膜炎是一種亞急性腦膜炎，臨床表現(xiàn)為頭痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐和精神狀態(tài)改變，缺乏特異性。 影像學(xué)檢查除隱球菌瘤外，無其他特異性表現(xiàn)。因此，對于任何伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染相關(guān)癥狀和體征的患者，無論其是否有免疫功能缺陷，均應(yīng)考慮格特隱球菌性腦膜炎的可能，進一步行腰椎穿刺腦脊液檢查。 首先使用腦脊液染色、莢膜抗原檢測等常用檢測方法確定隱球菌，然后使用L型刀豆氨酸-甘氨酸-溴麝香草酚藍培養(yǎng)鑒別格特隱球菌，還可以使用分子生物學(xué)及宏基因組二代測序等方法進一步確定分子型。
3.2 鑒別診斷隱球菌屬有30多個種型，常見的致病種型僅有新型隱球菌和格特隱球菌， 因為新型隱球菌和格特隱球菌能夠在37℃下生存，并且存在其他致病因素，如產(chǎn)生黑色素和保護性莢膜。格特隱球菌性腦膜炎的流行病學(xué)、臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、治療和預(yù)后與隱球菌性腦膜炎均不同，可根據(jù)這些特征鑒別。
4、治療及預(yù)后
4.1 治療抗真菌藥物治療的一線治療方案自1997年以來沒有明顯變化，分為3步：誘導(dǎo)期（兩性霉素B和氟胞嘧啶，×2周）、鞏固期（氟康唑400-800mg/d，×8周）和維持期（氟康唑200mg/d，×1年）。多項研究表明， 兩性霉素B與氟胞嘧啶聯(lián)合應(yīng)用對格特隱球菌的清除最為迅速，兩藥聯(lián)合應(yīng)用較單用兩性霉素B更有利于預(yù)后。
目前， 格特隱球菌性腦膜炎的治療建議與新型隱球菌性腦膜炎相似，誘導(dǎo)期首選兩性霉素B（0.7-1.0mg/kg/d）與氟胞嘧啶（100mg/kg/d）聯(lián)合應(yīng)用，隨后改用氟康唑400-800mg/d，也可選用伊曲康唑200mg/d，伏立康唑4mg/kg（12h 1次）。但格特隱球菌性腦膜炎患者需要延長兩性霉素B和氟胞嘧啶的療程，因為預(yù)后與兩藥聯(lián)合使用的療程有關(guān)，治療的誘導(dǎo)期需要更長，平均為6周。格特隱球菌對抗真菌藥物的敏感度與新型隱球菌不同，格特隱球菌VG II基因型對氟康唑的敏感度較低，對伏立康唑和泊沙康唑的敏感度持續(xù)存在，提示在鞏固期應(yīng)使用伏立康唑替代氟康唑。 氟康唑和伊曲康唑?qū)Ω裉仉[球菌VG II基因型的最低有效濃度分別為32μg/mL和0.5μg/mL，顯著高于新型隱球菌VN I基因型（分別為8μg/mL和0.25μg/mL）。一項國際共識研究發(fā)現(xiàn)，氟康唑?qū)Σ煌肿有偷母裉仉[球菌的最低有效濃度不同：VG I、VG IIa和VG III為8mg/L；VG IV為16mg/L；VG II為328mg/L。盡管缺乏隨機試驗，越來越多的臨床經(jīng)驗以及流行病學(xué)和微生物學(xué)數(shù)據(jù)支持在治療的持續(xù)階段使用廣譜咪唑類藥物。
抗真菌藥物治療的同時需要更積極處理并發(fā)癥。顱內(nèi)壓升高與不良預(yù)后有關(guān)，因此預(yù)防顱內(nèi)壓升高引起的繼發(fā)性腦損傷是治療的一個焦點，需要在抗真菌藥物治療的同時進行腦脊液引流降低顱內(nèi)壓。常用方法包括：反復(fù)腰穿引流、置管持續(xù)外引流（分為側(cè)腦室引流和腰大池置管引流）、Ommaya囊植入引流術(shù)和腦室-腹腔分流術(shù)。顱內(nèi)壓升高的患者，尤其是癥狀持續(xù)或惡化時，即便腦脊液菌量增加、抗體滴度增高，也應(yīng)盡早使用激素。而且接受激素治療患者的視力下降和失明的發(fā)生率有所降低。
4.2 預(yù)后免疫功能正常的隱球菌性腦膜炎患者中，格特隱球菌的預(yù)后比新型隱球菌差。加拿大不列顛哥倫比亞省在1999至2007年，共有218例（平均每年每百萬人中有5.8例）感染格特隱球菌，19例死于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ú∷缆?.7%）。美國太平洋西北部在2004至2011年，約有100例感染格特隱球菌患者，病死率為33%。感染格特隱球菌免疫功能正常的患者通常在數(shù)周或數(shù)個月內(nèi)表現(xiàn)為較輕的亞急性感染，可與其他感染性或非感染性疾病相混淆。診斷不及時可能導(dǎo)致預(yù)后不良。格特隱球菌還可引起癥狀較重的腦膜炎，導(dǎo)致患者的預(yù)后較差。格特隱球菌的不同基因型也與預(yù)后相關(guān)，VG I基因型的預(yù)后比VG II基因型差，而VG IIb基因型預(yù)后比VG IIa基因型差。
5、結(jié)論
與新型隱球菌性腦膜炎比較，中國格特隱球菌性腦膜炎發(fā)病率較低，但近年來隨著格特隱球菌檢測方法的應(yīng)用，發(fā)病率不斷增高，臨床對其認識尚不足。大部分醫(yī)院缺乏隱球菌分型檢測設(shè)備，無法快速獲得分型診斷以指導(dǎo)臨床診療。因此，重視了解格特隱球菌性腦膜炎的臨床特征、實驗室檢測、診斷和治療極有必要。
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